지 정 기 탁 서

기탁금액

금          원 (금        원 )

기탁물품

/ 환산액(                          원)

기탁기간

□ 일시기탁

□ 정기기탁

년    월    일  ~        년    월    일까지

지정기탁 기관

청양군사회복지협의회

(310-82-04874)

지정기탁 사유

사용목적 ‧  용도

입금(예정)일

20   .     .

계좌번호

농협 301-0169-4562-91

(예금주:사회복지법인청양군사회복지협의회)

□개인       □ 개인사업자        □ 법인        □ 단체           (※체크√해주세요)

기부자 성명

(법인/단체명)

주민등록번호

(사업자등록번호)

주       소

대표자 성명

(법인일 경우)

담당자/연락처

※연락처(유선전화‧핸드폰) 필히 기재바랍니다

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조 제2항 단서에 따라 상기 금품을 지정기탁하려고 합니다.

20  년       월        일

기부자(법인/단체명)            (서명 또는 인)

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20     년      월       일                           성명          (서명 또는 인)

사회복지법인 청양군사회복지협의회  귀중

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